INNESTO DI CRESTA ILIACA E RIABILITAZIONE IMPLANTO-PROTESICA: CASE REPORT

Autori:

Alberto Maria Pujia (ricercatore MED/28 presso Università degli studi di Roma “Tor Vergata”); autore di riferimento Via Flaminia Nuova 238 – 00191 ROMA email: albpujia@gmail.com
Raffaele Spinelli
Leonzio Fortunato (Professore Associato MED/28 presso Università degli studi di Catanzaro “Magna Graecia”).
Dot.ssa Valeria Tognoni Medico Chirurgo specialista in Chirurgia Generale

 

INTRODUZIONE

In chirurgia maxillo-facciale sono molte le condizioni che richiedono il ricorso al prelievo di innesti ossei quali la correzione di deformità congenite e acquisite, l’aumento di creste edentule, perdite di sostanza legate a traumi, patologie infettive, displasiche e tumorali. L’osso autologo è, a tutt’oggi, il miglior materiale da innesto per le sue proprietà osteogenetiche, osteoinduttive e osteoconduttive.

Sebbene siano descritte in letteratura numerose sedi di prelievo sia extraorali (coste, calvaria, tibia) che intraorali (sinfisi mentoniera, branca montante, siti alveolari edentuli, tuber), la cresta iliaca costituisce il sito di prelievo preferito da molti Autori per numerose ragioni:

– possibilità di ottenere grandi quantità di osso, sia spongioso che corticale, modellabili secondo le necessità;

– accesso chirurgico facile e veloce;

– morfologia dell’osso iliaco che, con la sua naturale curvatura, ben si adatta al distretto maxillo-facciale;

– modesta morbilità.

La perdita severa di osso alveolare nei settori anteriori e posteriori del mascellare superiore crea grosse problematiche estetico-funzionali e riabilitative. Le gravi atrofie, infatti, compromettono l’estetica soprattutto nei casi di linea alta del sorriso con uno slivellamento dell’altezza dei denti rispetto ai controlaterali. Inoltre, i rapporti anatomici scorretti tra gengiva e dente in un contesto di fornice ridotto limita di molto l’autodetersione, con impacchettamento dei residui alimentari e ulteriore disagio per il paziente. Anche le manovre di igiene risultano difficoltose, se non impossibili, in assenza di una corretta profondità del vestibolo.

Negli anni sono state proposte numerose tecniche per il trattamento delle atrofie dei mascellari attraverso interventi combinati di innesti ossei e impianti osteointegrati.

Nel 1980, Breine e Branemark furono i primi a studiare gli effetti dell’inserimento di impianti in osso innestato.

Nei primi anni Ottanta, Mish e Dietsh cominciarono ad associare il rialzo di seno mascellare a un innesto onlay cortico-midollare prelevato dalla parte antero-mediale della cresta iliaca per risolvere i difetti tridimensionali del mascellare con ottimi risultati, arrivando a ottenere il 99% di sopravvivenza implantare a otto anni con riassorbimento perimplantare sovrapponibile a quello in osso nativo.

Negli anni successivi molti altri autori hanno proposto con successo innesti di osso autologo prelevati dalla cresta iliaca, associati o meno a rialzo di seno mascellare e posizionamento differito di impianti per risolvere gravi atrofie dei mascellari, concludendo che questa tecnica è sicura e predicibile.

TECNICHE

Prelievo a tutto spessore

È utilizzato da molti Autori soprattutto quando è necessario prelevare grandi quantità di osso. Prevede lo scollamento sia della muscolatura glutea dal piatto laterale, sia della muscolatura dal piatto mediale. Si eseguono 2 osteotomie a tutto spessore perpendicolari alla cresta, una anteriore e l’altra posteriore, seguite da un’osteotomia sempre a tutto spessore subcrestale. Al di là del vantaggio innegabile di avere grandi quantità di osso a disposizione è la tecnica che porta le maggiori complicanze: maggior difetto estetico, rischio di ernie addominali, eccessivi sanguinamenti per possibile danno vasale, possibile danno peritoneale con sanguinamento intraperitoneale e quadro di ileo meccanico, nonché rischio di frattura dell’ileo stesso.

Tutte le varianti sono state proposte per minimizzare lo scollamento dei muscoli e mantenere il contorno della cresta.

Prelievo laterale

Previo scollamento della muscolatura glutea dal piatto laterale si eseguono 4 osteotomie a spessore parziale creando un tassello che può interessare o meno la sommità della cresta (sub-cresta) window). L’intervento è veloce e di facile esecuzione. Il difetto estetico di contorno è minore o assente se viene conservata la cresta. È sempre consistente il dolore postoperatorio e i deficit della deambulazione sono più evidenti e duraturi per distacco della muscolatura glutea e del muscolo tensore della fascia lata; inoltre, c’è la possibilità di perforare il piatto corticale iliaco mediale provocando danni vasali con emorragia, ileo meccanico, peritonite, rottura delle anse intestinali.

Prelievo mediale

Simile al precedente, coinvolge però la muscolatura mediale dell’ileo. Anche in questo caso può essere conservata o meno la cresta. È la tecnica preferita da molti Autori perché il distacco del muscolo iliaco, prevalentemente posturale, è preferibile allo scollamento dei muscoli glutei direttamente coinvolti nella deambulazione. Inoltre, lo scollamento sul versante interno è più facile perché il periostio è adeso all’osso in maniera più lassa rispetto al periostio laterale. Molti Autori hanno riportato bassa incidenza di: complicanze maggiori comuni alle varie tecniche, deficit estetico, fratture dell’ileo, sanguinamenti retroperitoneali, deficit sensoriali.

Il dolore e le difficoltà deambulatorie sono di minor entità e di breve durata. Rimane, teoricamente, un rischio maggiore di ledere il nervo cutaneo laterale femorale presente appunto sulla faccia mediale dell’ileo. I sanguinamenti e la formazione di edemi postoperatori sembrano essere minori, probabilmente perché il lembo periosteo e i muscoli addominali vengono ricollocati in sede e creano un tamponamento grazie alla pressione esercitata dai visceri addominali. Altri Autori in realtà hanno messo in evidenza come non esista una reale differenza nella morbilità nei 2 tipi di approccio laterale e mediale.

Prelievo bicorticale con mantenimento in situ di una lamina di spongiosa

Vengono scollati periostio e muscoli sia medialmente che lateralmente e si procede all’esecuzione di 4 osteotomie per versante, così da isolare 2 tasselli ossei speculari lasciando in situ una lamina di spongiosa. In questa tecnica permane, infatti, il contorno della cresta, seppur ridotto, ma comunque rimangono i disturbi evidenti della deambulazione dovuti allo scollamento dei muscoli sia medialmente che lateralmente. Inoltre, esiste un rischio più elevato di frattura della cresta residua. Prelievo di sola spongiosa previa osteotomia divergente della cresta e riposizionamento delle 2 emicreste È un’altra tecnica per mantenere la cresta, vista la sua importanza non solo per gli attacchi muscolari, ma per evitare complicanze maggiori come fratture o, peggio, erniazione del contenuto intestinale. Si basa su 2 tagli osteotomici divergenti che, sezionando la cresta iliaca obliquamente dall’alto in basso e dall’interno all’esterno, permettono di prelevare la midollare e mantenere uniti i frammenti di cresta residui, prevalentemente corticali, mediante osteosintesi.

Prelievo cortico-midollare laterale con ribaltamento della cresta medialmente

Viene fatta una sezione ossea trasversale sub-crestaie a tutto spessore con partenza laterale e ribaltamento mediale del “bony cap” crestaie, che resta adeso al periostio e ai muscoli addominali. Così è possibile prelevare con cucchiai o scalpelli la sola spongiosa e riposizionare la cresta oppure scollare la muscolatura glutea dal piatto laterale dell ‘ileo e asportare un tassello corticomidollare; dopodiché si riposiziona e si fissa il bony cap crestaie. A questo intervento si associa una bassa morbilità, consente un buon accesso e un mantenimento della cresta. Permane però un accentuato disturbo della deambulazione nel postoperatorio per distacco della muscolatura glutea.

Prelievo cortico-midollare mediale con ribaltamento della cresta medialmente

Una volta inciso il periostio crestale viene eseguita un’osteotomia subcrestale in senso latero-mediale scolpendo un bony cap che resta adeso ai muscoli addominali. Il frammento viene quindi ribaltato medialmente così che si possa scollare il periostio e il muscolo iliaco dalla faccia mediale dell’ileo. Segue lo scolpimento di un tassello osseo comprendente la corticale mediale e la midollare (residua la corticale laterale), si ribalta il lembo muscolo-periosteo mediale e si fissa la cresta precedentemente osteotomizzata. Questa tecnica, risparmiando lo scollamento dei muscoli addominali e dei muscoli glutei, riduce sensibilmente i disturbi della deambulazione, il dolore postoperatorio, permette di prelevare grandi quantità di osso, mantiene il contorno della cresta, evita, a detta degli Autori, la necessità di mettere un drenaggio poiché chiude totalmente lo spazio lasciato dal prelievo. Possibili complicanze possono essere la frattura della corticale residua, la possibile perforazione della corticale laterale con formazione di ematomi ed emorragie retroperitoneali.

INTERVENTO DI PRELIEVO

Caso 1 – Prelievo monocorticale

La tecnica usata per il prelievo consiste in: preparazione del campo operatorio mediante sterilizzazione con iodopovidone e delimitazione con teli sterili; infiltrazione con anestetico e vasocostrittore per controllare sanguinamento e dolore postoperatorio; incisione della cute  di circa 5-8 cm condotta lungo la cresta iliaca, iniziando almeno da 1 cm dalla spina iliaca anteriore, e proseguita in direzione cranio-posteriore; incisione del sottocute, fascia lata e periostio con controllo dell’emostasi mediante bipolare; scollamento del periostio e scheletrizzazione del sito da prelevare ponendo attenzione al muscolo iliaco; osteotomia della corticale mediante strumenti manuali e lame oscillanti conducendo prima i tagli cranio-caudali e successivamente con due tagli paralleli per delimitare il box; distacco e prelievo del box mediante sezione della midollare con osteotomi retti; posizionamento del tessuto in fisiologica e nel caso sangue del paziente per il mantenimento fino all’innesto; raccolta se necessario con cucchiaio di osso spugnoso dalla sede esposta; controllo del sanguinamento intraosseo utilizzando spugne di collagene o fibrina sagomate e dove necessario con cera per osso; valutare la necessità di un drenaggio; sutura per piani anatomici iniziando dal periostio e fascia lata con filo riassorbibile e punti staccati, proseguendo con il sottocute usando filo a riassorbimento rapido e infine la cute con sutura continua o staccata.

Caso 2 – Prelievo bicorticale

Dopo aver disinfettato la cute con iodiopovidone, viene delimitato il campo operatorio con teli sterili.Segue infiltrazione locale di anestetico(carbocaina) e vasocostrittore (adrenalina) per ridurre il dolore postoperatorio e aiutare l’emostasi. Nell’incisine è importante il rispetto di alcuni parametri: almeno 1 cm di distanza dalla spina iliaca anteriore onde evitare lesioni al canale inguinale e all’inserzione del muscolo sartorio, il rispetto del nervo ileo-ipogastrico di natura sensitiva che si ottiene facendo in modo che cada lateralmente alla cresta stessa. La lunghezza, in funzione dell’entità del prelievo, è in genere di 5-8 cm da estendere, se necessario, cranio-posteriormente. Con adeguato controllo dell’emostasi con bipolare si incidono i piani profondi (sottocutaneo, fascia lata e periostio). Si procede ad un accurato scollamento periostale della cresta e delle facce mediale e laterale, ponendo attenzione a non ledere il muscolo iliaco e i muscoli glutei. Dopo adeguata divaricazione e protezione dei tessuti si procede alla realizzazione dell’osteotomia a mezzo strumenti manuali o lame oscillanti. Prima di iniziare l’osteotomia è opportuno valutare palpatoriamente la sua dimensione e consistenza. Si procede con un’osteotomia subcrestale per salvaguardare il profilo osseo, successivamente si delimita l’area  con due osteotomie perpendicolari alla cresta poste alla distanza desiderata e  si conclude il taglio con una resezione della parte caudale del lembo in modo da liberarlo dall’osso circostante. Se occorre altro osso midollare, prelevarlo mediante cucchiaio chirurgico dalla porzione esposta. Il prelievo cortico-spugnoso viene posizionato in fisiologica sterile, eventualmente con l’aggiunta di sangue del paziente per essere mantenuto fino all’innesto. Si riposiziona il frammento di cresta fissandolo con placche e viti. Il controllo dell’omeostasi dei vasi intraossei si ottiene con spugne di collagene o fibrina opportunamente sagomate e compresse, oltre ciò aiutano la ricrescita ossea, ove necessario viene usata cera da osso. Molto importante è effettuare un accurato controllo del sanguinamento prima della sutura, al fine di ridurre possibili complicanze. Si procede alla sutura per piani anatomici: dapprima periostio e fascia lata a punti staccati con un filo a lento riassorbimento segue lo strato sottocutaneo con un riassorbibile rapido ed infine la cute con una sutura continua o a punti staccati. Per un migliore risultato estetico è possibile effettuare una intradermica. Segue il posizionamento di una medicazione compressiva da rimuovere in prima giornata e il posizionamento di ghiaccio.

Complicanze

L’intervento, anche se è relativamente sicuro, non è esente da complicanze sia minori quali dolore, infezioni, sieromi e difficoltà nella deambulazione sia maggiori lesioni nervose, danni vascolari, fratture ossee ed erniazioni. Degne di nota sono le lesioni nervose che possono interessare principalmente 3 strutture: la branca cutanea laterale del nervo intercostale, la branca cutanea laterale del nervo ileoipogastrigo e il nervo cutaneo laterale femorale. Quest’ultimo in particolare nella maggior parte dei casi decorre medialmente la cresta iliaca anteriore e inferiormente al legamento inguinale, ma nel 2,7% decorre superiormente al legamento inguinale. Tale condizione predispone ad un aumentato rischio di lesione del nervo che se permanente porta a un quadro di meralgia parestetica. I postumi operatori spesso evidenziati sono difficoltà alla deambulazione e dolore. La ripresa della deambulazione varia in base all’estensione del prelievo e al dolore e può variare da pochi giorni a 2 settimane.

 

INTERVENTO DI IMPIANTO OSSEO

Effettuato il prelievo osseo si procede con l’innesto del medesimo nella zona da trattare. L’intervento consiste in: preparazione del campo operatorio mediante sterilizzazione con clorexidina e delimitazione con teli sterili; infiltrazione con anestetico e vasocostrittore per controllare sanguinamento e dolore postoperatorio; incisione della mucosa geniena lungo l’arcata alveolare per la lunghezza dell’area da ricostruire ed estenderla vestibolarmente e perpendicolarmente verso la mucosa libera in modo da poter scollare il periostio e esporre l’osso; fissaggio dell’innesto nella posizione desiderata mediante viti e nel caso fosse necessario dividere il box in tasselli in modo da agevolare la ricostruzione di superfici irregolari; rimaneggiamento di speroni ossei e bordi taglienti con fresa ossivora; riempimento degli spazi tra l’osso alveolare e l’innesto con i frammenti di spongiosa; sutura della mucosa con filo riassorbibile e se necessario estendere l’incisione per liberare altro tessuto in modo da poter richiudere i lembi.

 

 

INTERVENTO DI INSERIMENTO DI IMPIANTO OSTEOINTEGRATO

Dopo quattro mesi in assenza di disturbi si esegue un controllo radiografico che evidenzia una buona integrazione dell’innesto con soddisfacente mantenimento dei volumi innestati. Quindi si  procede alla pianificazione dell’inserimento implantare previa ceratura diagnostica e approntamento di una mascherina chirurgica. L’intervento si esegue alla poltrona. Previo risciacquo con clorexidina 0,20% e infiltrazione locale con anestetico e vasocostrittore, si eleva un lembo muco-periosteo nella zona innestata. Ciò  permette di rimuovere le viti di osteosintesi e verificare l’ottimo consolidamento e mantenimento dell’innesto. Mediante l’uso di frese di calibro sempre maggiore si prepara la sede di inserimento. Questa procedura si accompagna ad una abbondante irrigazione con soluzione fisiologica. Pronta la cavità si procede ad avvitarvi l’impianto mediante l’aiuto del manipolo inizialmente e si conclude con una chiave manuale dinamometrica. Prima di suturare il lembo muco-periosteo con filo riassorbibile, si pone una vite-tappo a protezione della filettatura interna dell’impianto. Dopo tre mesi per la guarigione e la maturazione dei tessuti si procede alla fase protesica. A lavoro ultimato si nota l’ottimo adattamento dei tessuti perimplantari e il soddisfacente risultato estetico. Un controllo radiografico eseguito a cinque anni di distanza evidenzia un ottimo mantenimento dei livelli ossei in perfetto accordo con i criteri di Albrektsson.

Caso 1

Caso 2     

CONCLUSIONI

Le considerazioni che si possono trarre da questi casi  e dalla disamina della letteratura indicano come ogni terapia che prevede la ricostruzione di estesi difetti del mascellare debba essere attentamente valutata e pianificata onde scegliere l’opzione terapeutica migliore per quella specifica situazione. Le variabili più importanti da considerare a nostro avviso sono l’estensione e la forma del difetto che condizionano il tipo e la sede di prelievo, oltre naturalmente la disponibilità del paziente ad accettare la tecnica. Sebbene i dati sperimentali sembrino affermare la superiorità dell’osso di origine membranosa rispetto a quello di origine encondrale, in accordo con quanto riportato da altri autori non abbiamo riscontrato una significativa diminuzione del volume osseo innestato durante il periodo di guarigione e riteniamo che, in casi selezionati in cui l’impiego di osso di origine membranosa non sia consigliabile o possibile, l’innesto eseguito con prelievo dalla cresta iliaca rappresenti ancora oggi una soluzione alternativa perseguibile con successo.

 

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