Riassunto

Il ruolo dei probiotici impiegati nella risoluzione della gengivite e nella riduzione della progressione della malattia parodontale è stato oggetto di numerosi studi negli ultimi anni (69), molti dei quali dimostrano una diretta correlazione tra l’apporto di lattobacilli e la riduzione dell’indice di sanguinamento. (96) (97)

Scopo del nostro studio è stato di valutare l’efficacia di tre terapie per la riduzione dell’indice di sanguinamento, quali: l’utilizzo di Probiotici (Prodentis), una aumentato apporto nella dieta di alimenti ricchi di vitamina C e l’assunzione di un integratore di vitamina C da 500mg/die (Cebion 500mg) integrandole con la terapia causale classica.

INTRODUZIONE

Studi epidemiologici definiscono che la Malattia Parodontale (SP) sia la sesta condizione prevalente al mondo. La sua prevalenza aumenta gradualmente con l’età, mostrando un forte aumento tra il terzo e il quarto decennio di vita, determinato da un picco di incidenza a circa 38 anni.  (1)

La malattia parodontale è un peso globale che colpisce circa 743 milioni di persone in tutto il mondo ed è considerata una causa primaria di perdita dei denti in età avanzata (110) (111). 

La gengivite è un prerequisito per lo sviluppo della malattia parodontale e si correla anche alla perdita dei denti a lungo termine (112). 

Tra le varie terapie causali volte a promuovere una regressione della patologia, sono ora oggetto di studio l’uso di probiotici, integratori alimentari come supporto alla terapia causale classica.  (22) (23)

Studi effettuati sulla relazione tra dieta e malattia parodontale mostrano come una malnutrizione proteica possa influire negativamente sulla patologia infiammatoria in atto e come invece un’alimentazione ricca di prodotti lattiero caseari svolga un ruolo protettivo, come anche un corretto apporto di vitamina C per il suo ruolo antiossidante. (22)

BACKGROUND

Il cavo orale, come le altre mucose del corpo in continuità con l’ambiente esterno, è colonizzato da diverse specie batteriche che tramite un perfetto equilibrio tra di loro, rappresentano la prima linea di difesa contro i patogeni.

Tra le principali patologie determinate da una disbiosi del cavo orale troviamo la carie e la parodontite.

La malattia parodontale colpisce circa 743 milioni di persone in tutto il mondo ed è considerata una causa primaria di perdita dei denti in età avanzata. (1) (4)

Questa patologia porta ad una lenta ma costante distruzione dei tessuti parodontali (osso alveolare, gengiva e legamento parodontale) determinando in un tempo variabile la perdita degli elementi dentali.

La parodontite, è un’infiammazione del cavo orale ad eziologia multipla che si instaura quando specifiche caratteristiche ambientali trovano specifiche caratteristiche dell’ospite: considerando quanto attualmente disponibile in letteratura, sembra ragionevole ammettere che la parodontite come patologia multifattoriale, abbia una base genetica complessa. Nonostante sia stata ampiamente analizzata l’associazione tra differenti polimorfismi genici con la parodontite, non è stato a tutt’oggi possibile identificare alcun singolo gene di maggiore effetto con ruolo patogenetico determinante nei pazienti con parodontite appartenenti a differenti popolazioni etniche.

la aumentata suscettibilità individuale alla parodontite  può essere causata dall’effetto combinato di geni multipli che interagiscono con fattori ambientali (es. patogeni parodontali dotati di alta virulenza, fumo, ecc.) e fattori predisponenti locali.

Tra i fattori eziologici abbiamo:

• suscettibilità dell’ospite (polimorfismi dell’interleuchina 1,4 e 10,delle  metalloproteinasi, del recettore della vit D, dell’HLA, del TNF-alfa)
• presenza di batteri patogeni in dose sufficiente
• ambiente favorevole, cura dell’igiene di denti e gengive, tabagismo, malattie sistemiche, farmaci

La maggior parte delle forme di malattia parodontale è rappresentata da disturbi associati alla placca (batteri, proteine salivari e residui di cibo) che iniziano come infiammazione della gengiva che, se non trattata, può in certi individui suscettibili, diffondersi e coinvolgere porzioni più profonde del parodonto determinando la progressione della malattia.

Un prerequisito per la progressione della malattia è la presenza della gengivite.

Il sanguinamento inizialmente presente solo durante le manovre di igiene orale domiciliare (di grado 1), può diventare anche spontaneo nelle fasi più gravi della malattia parodontale (di grado 2).

I batteri presenti nel cavo orale sono acquisiti precocemente nella vita e si ritiene che siano trasmessi dai genitori, principalmente la madre, ai figli. (6)

 La risposta infiammatoria indotta dai batteri da un lato svolge un’azione protettiva nei confronti del nostro organismo, ostacolando l’invasione dei batteri all’interno dei tessuti, dall’altro, se persiste ed è mal regolata, porta alla distruzione irreversibile del parodonto. (7)  Tra le 600 specie batteriche isolate nel cavo orale non tutte giocano un ruolo determinante nella progressione della parodontite. Alcuni studi hanno indicato un più alto rischio di distruzione parodontale in siti colonizzati da determinati patogeni piuttosto che altri (ipotesi della placca specifica). (8)

Nella prevenzione e nella cura della malattia parodontale giocano quindi un ruolo fondamentale quelle terapie che vanno ad agire sulla quantità e la qualità della placca come la pulizia dei denti professionale eseguita da personale qualificato (come igienisti dentali e/o parodontologi) secondo protocolli ben definiti, l’igiene orale domiciliare eseguita dal soggetto presso la propria abitazione con l’ausilio di spazzolini specifici per la morfologia della bocca del soggetto, filo interdentale, stimolatori gengivali, scovolini in setole o in gomma, collutori a base di clorexidina (in concentrazioni variabili im base al caso clinico) , antibiotici locali e/o sistemici per un tempo variabile e specifico per ogni caso clinico, pulisci lingua. Terapie con vitamina C come integratore alimentare, probiotici per influenzare la crescita di colonie batteriche patogene, dietoterapia specifica sono tutt’ora oggetto di studio.

DIETOTERAPIA NELLE PATOLOGIE DEL CAVO ORALE

Diversi studi hanno indagato il ruolo della dieta sulle patologie del cavo orale dimostrando il suo peso sulla loro prevenzione e cura.

Durante la crescita del bambino, un apporto insufficiente di proteine ​​può portare a:

• atrofia delle papille linguali,
• degenerazione connettiva,
• alterazione della dentinogenesi,
• alterazione nella cementogenesi,
• sviluppo alterato della mascella,
• malocclusione,
• ipoplasia lineare dello smalto.

Un apporto insufficiente di lipidi può portare a il seguente:

• patologie infiammatorie e degenerative,
• parotide gonfiore-iposalivazione,
• degenerazione del parenchima ghiandolare,
• trofismo mucoso alterato.

Una fornitura insufficiente di carboidrati può portare a quanto segue:

• alterata organogenesi,
• influenza del metabolismo sulla placca dentale,
• carie
• malattia parodontale. (21)

Nello studio della malattia parodontale malnutrizione e cattiva igiene orale rappresentano due importanti fattori che predispongono alla gengivite necrotizzante. I programmi di prevenzione contro le malattie devono quindi includere una corretta valutazione del sistema immunitario e la promozione di programmi nutrizionali. Lo scopo del supporto nutrizionale nelle malattie infiammatorie è fornire l’energia e il nutrimento giusti per rispondere alla crescente domanda di sintesi proteica nella fase acuta, mediatori dell’infiammazione, meccanismi di difesa antiossidante, nonché per la promozione della riparazione dei tessuti. Alcuni nutrienti hanno un ruolo molto importante nella risoluzione del processo infiammatorio. Queste osservazioni confermano la relazione tra dieta e malattia parodontale. In una recente intervista, il presidente dell’American Society of Periodontology, Michael P. Rethman , ha sottolineato l’importanza della dieta per un sorriso sano. In particolare, la correlazione tra il reddito del calcio e la malattia parodontale può essere dovuta al ruolo che il calcio ha nella densità dell’osso alveolare che sostiene i denti. Anche l’assunzione di vitamina C è fondamentale per il mantenimento e l’attivazione di meccanismi riparativi grazie alle sue proprietà antiossidanti . (22) (23)

Secondo un altro studio pubblicato sul journal of periodontology, sembra che la prevalenza della parodontite era inferiore del 41% per gli individui nel quintile più alto di assunzione di prodotti lattiero-caseari rispetto a quelli del quintile più basso ( P <0,001 per tendenza). Dopo aggiustamento per fattori di rischio parodontite noti e sospetti (età, sesso, razza / etnia, fumo di sigaretta, educazione, diabete, indice di povertà, uso di vitamine, indice di massa corporea, attività fisica, tempo trascorso dall’ultima visita dentale, calcolo dentale e gengivale sanguinamento), gli individui nel quintile più alto di assunzione di prodotti lattiero-caseari erano il 20% in meno di probabilità di avere parodontite rispetto a quelli del quintile più basso ( P = 0,024 per la tendenza). (22)

VITAMINA C

La vitamina C è un micronutriente essenziale per il mantenimento dell’omeostati del corpo umano.

L’acido ascorbico funziona come cofattore, complemento enzimatico, co-substrato e un antiossidante molto forte in una varietà di reazioni e processi metabolici. Stabilizza anche la vitamina E e l’acido folico e migliora l’assorbimento del ferro. Neutralizza i radicali liberi e le tossine e attenua la risposta infiammatoria, compresa la sindrome della sepsi. La vitamina C contribuisce alla difesa immunitaria sostenendo varie funzioni cellulari sia del sistema immunitario innato che adattivo.

La carenza di vitamina C comporta un’immunità alterata e una maggiore suscettibilità alle infezioni.

. La prevenzione profilattica dell’infezione richiede assunzioni di vitamina C nella dieta che forniscano livelli plasmatici almeno adeguati, se non addirittura saturi (cioè 100-200 mg / giorno).

Secondo i LARN (fig.9), i livelli di assunzione raccomandata per fascia di età risultano essere i seguenti nell’età adulta:

• Femmine: 85 mg/die se >18 anni
• Gravidanza: 100 mg/die
• Allattamento: 130 mg/die
• Maschi: 105mg/die se >18 anni

La vitamina C è stata descritta come una vitamina importante per la salute parodontale, sia negli studi clinici che in vitro per qualche tempo. L’assenza di vitamina C causa lo scorbuto, che è accompagnato da una massiccia perdita parodontale.

Ultimo ma non meno importante, il ruolo degli antiossidanti alimentari sembra essere importante per diversi processi riguardanti un’adeguata reazione sistemica allo stress ossidativo. Sia gli studi clinici che quelli in-vitro hanno mostrato effetti positivi sui tessuti parodontali. (68)

PROBIOTICI

Il termine probiotici deriva da una parola greca che significa “per la vita” e usato per definire organismi viventi non patogeni e i loro effetti benefici derivati ​​sugli ospiti. Il termine “probiotici” fu introdotto per la prima volta da Vergin, quando studiava gli effetti dannosi di antibiotici e altre sostanze microbiche, sulla popolazione microbica intestinale. Ha osservato che “probiotika” era favorevole alla microflora intestinale. I probiotici sono stati quindi ridefiniti da Lilly e Stillwell come “Un prodotto prodotto da un microrganismo che stimola la crescita di un altro microorganismo”. Successivamente il termine è stato ulteriormente definito come “microrganismi non patogeni che, quando ingeriti, esercitano un’influenza positiva sulla salute o sulla fisiologia dell’ospite” di Fuller.

Alcuni dei microrganismi probiotici comunemente utilizzati sono Lactobacillus rhamnosus , Lactobacillus reuteri , bifidobatteri e alcuni ceppi di Lactobacillus casei , Lactobacillus acidophilus -group, Bacillus coagulans, Escherichia coli ceppo Nissle 1917, alcuni enterococchi, in particolare Enterococcus faeciumSF68 e il lievito Saccharomyces boulardii . Formatori di spore batteriche, principalmente del genere Bacillus, dominano la scena. Questi probiotici vengono aggiunti agli alimenti, in particolare i prodotti a base di latte fermentato, singolarmente o in combinazioni. Nuovi generi e ceppi di probiotici stanno emergendo continuamente con sforzi di ricerca più avanzati e mirati.

Tradizionalmente, i probiotici sono stati associati alla salute dell’intestino e la maggior parte dell’interesse clinico si è concentrata sulla prevenzione o il trattamento di infezioni e malattie gastrointestinali; tuttavia, durante l’ultimo decennio, è stato segnalato un numero crescente di effetti sulla salute probiotici stabiliti e proposti, tra cui l’aumento della risposta immunitaria adattiva, il trattamento o la prevenzione delle infezioni urogenitali e delle vie respiratorie e la prevenzione o attenuazione di allergie e malattie atopiche nei bambini (70) (71). Diversi investigatori hanno anche suggerito probiotici per scopi di salute orale.

I meccanismi generali dei probiotici possono essere suddivisi in tre categorie principali: – normalizzazione del microbiota intestinale

– modulazione della risposta immunitaria

– effetti metabolici. (85)

SCOPO DELLO STUDIO

Lo studio vuole indagare l’influenza di un corretto apporto di vitamina C nella dieta rispetto alla sua carenza, e il ruolo dei probiotici (nello specifico, il Lactobacillus reuteri) nell’attività di competizione con le altre specie batteriche presenti nel cavo orale per la prevenzione della gengivite e conseguente malattia parodontale.

Nonostante sia ormai accreditata da decenni la tesi secondo sui una corretta igiene orale domiciliare e professionale sia alla base degli interventi preventivi più importanti per contrastare la gengivite, l’ausilio di integratori alimentari che agiscono sul potenziamento delle difese immunitarie e/o sulle colonie microbiche che colonizzano il cavo orale, può essere un valido aiuto per una risoluzione più veloce della sintomatologia (sanguinamento e dolore) senza ricorrere all’uso di collutori antisettici non selettivi e antibiotici locali e/o sistemici.

Nello specifico lo studio vuole dimostrare:

•  se un corretto apporto di vitamina C sia determinante per la prevenzione della gengivite e della conseguente parodontite
• se un apporto di vitamina C tramite l’integrazione nella dieta di alimenti che ne contengono una certa quantità sia più o meno efficace rispetto alla sua supplementazione tramite integratore alimentare da 500mg/die (5 volte superiore)
• se l’uso di probiotici specifici per la colonizzazione del cavo orale possa migliorare la qualità della flora batterica orale, rendendo le specie patogene meno rilevanti quantitativamente.

MATERIALI E METODI

SOGGETTI DELLO STUDIO

Come già citato in precedenza le caratteristiche dell’ospite giocano un ruolo fondamentale sulla progressione della gengivite in parodontite.

Tra queste, le più importanti sono:

• La corretta igiene orale domiciliare e professionale del soggetto
• La dieta
• La presenza di microorganismi particolarmente virulenti in dose sufficiente

Il nostro studio ha preso in esame un gruppo di 24 individui di età compresa tra i 18 e i 59 anni, di cui il 50% donne e 50% uomini.

I partecipanti allo studio risultavano avere le seguenti caratteristiche: dovevano essere omogenei per Indice di Placca (IP) con valori inferiori o uguale a 2 e per Indice di Sanguinamento (IS) con valori uguali a 1 o uguali a 2. I soggetti selezionati dovevano avere una quantità di placca sopra gengivale moderata (IP=0, IP=1, IP=2) e buone capacità per ottenere una corretta igiene orale domiciliare ma dovevano avere sanguinamento gengivale se stimolati con sonda parodontale o avere sanguinamento spontaneo (IS=1, IS=2).

Sono stati esclusi i soggetti affetti da diabete, donne in gravidanza, soggetti che assumono farmaci per l’epilessia, soggetti che assumono farmaci anticoagulanti, soggetti fumatori, in quanto possono mostrare livelli di sanguinamento alterati rispetto agli altri soggetti del gruppo in studio.

Gli altri criteri di esclusione sono stati: assunzione di integratori alimentari di vitamina C e/o probiotici.

INDICE DI SANGUINAMENTO E INDICE DI PLACCA

L’indice di sanguinamento (IS): Ci sono diversi metodi per valutare il sanguinamento al sondaggio causato da infiammazione gengivale e della mucosa peri-implantare. L’indice di sanguinamento angolato (Angulated Bleeding Index – AngBI) (38) , metodo in cui la sonda parodontale è posta a livello della gengiva marginale con un angolo di 60 gradi. In gengiviti sperimentali, questo metodo ha dimostrato d’essere un sensibile indicatore di precoci cambiamenti nell’infiammazione gengivale. (38) Una modifica di questa tecnica è stata recentemente descritta da Trombelli et al. (39) ed è conosciuta come punteggio del sanguinamento angolato (Angulated Bleeding Score – AngBS).

Il punteggio del sanguinamento angolato è una modifica dell’indice di sanguinamento angolato descritta da Trombelli et al. (108) . Dopo una leggera disidratazione della gengiva, mediante l’uso di aria compressa, si posiziona la sonda parodontale, con un angolo di circa 60 gradi rispetto all’asse longitudinale del dente, in contatto con i tessuti del solco gengivale. Questo punteggio viene registrato come segue:

•  0 – Nessun sanguinamento
•  1 – Sanguinamento indotto dalla stimolazione del sondaggio
• 2 – Sanguinamento spontaneo.

L’indice di placca (IP): nel 1964 Siloness e Loe introdussero un indice di punteggio dei depositi della placca (Plaque index) utilizzando una scala da 0 a 3, in base al quale:

• In assenza di depositi di placca era attribuito il punteggio 0
• In caso di evidenziazione della placca dopo aver fatto scorrere la sonda parodontale lungo il margine gengivale, 1
• In caso di placca visibile, il punteggio 2
• Placca abbondante, punteggio 3 (109)

Questo è stato l’IP utilizzato nello studio per valutare la placca presente sui denti dei soggetti.

DISEGNO DELLO STUDIO

Il protocollo operativo iniziava (T0) con una visita, in cui un igienista dentale o un odontoiatra andavano a valutare l’IP e l’IS tramite l’ausilio di una sonda millimetrata specifica per lo scopo.

Seguiva una seduta di igiene orale professionale con rimozione di tutti i depositi di placca presenti tramite strumenti ultrasonici (ablatore), strumenti manuali (scaler e curette) e una lucidatura tramite apposite paste lucidanti veicolate da una coppetta in gomma o uno spazzolino in setole di nylon.

I soggetti hanno assistito ad una lezione motivazionale per apprendere la corretta tecnica di spazzolamento e di igiene orale domiciliare, e dei consigli nutrizionali riguardo l’importanza di una dieta povera di zuccheri semplici per ridurre al minimo il rischio di carie.  L’operatore specializzato ha fornito loro una ricetta con l’elenco degli ausili consigliati.

È stato successivamente consegnato loro un questionario da compilare prima di lasciare lo studio medico privato dove è stata eseguita l’igiene orale professionale. Il questionario era diviso in due parti da compilare al momento dell’igiene professionale entrambe e di nuovo al controllo a 3 mesi solo la prima parte.

La prima parte del questionario forniva informazioni riguardo età, peso, statura, sesso, farmaci assunti, titolo di studio, tipo di lavoro, alvo, gonfiore addominale, mal di testa, qualità del sonno, ore di sonno, gusto, IP e IS (questi ultimi due già compilati dall’operatore sanitario). (fig.13)

La seconda parte era formata da elenchi di alimenti divisi per categorie, ai quali i soggetti in studio dovevano assegnare un valore numerico che rappresentava la frequenza con cui veniva assunto quell’alimento ogni mese. (fig.14)

I questionari, opportunamente numerati nel rispetto della legge sulla privacy.

Su ogni questionario in alto a sinistra veniva posto il gruppo di appartenenza di ogni individuo.

I partecipanti sono stati divisi in 3 gruppi con assegnazione randomizzata, prescrivendo ad ognuno di loro una terapia diversa:

• Gruppo 1: Probiotici in compresse orosolubili (Prodentis, BioGaia, Stockholm, Sweden). La posologia si basava sull’assunzione di una compressa ogni sera dopo aver lavato i denti secondo le istruzioni fornite dall’igienista dentale. La compressa non doveva essere masticata ma disciolta lentamente in bocca cercando di spostarla il più possibile così da ottenere una colonizzazione il più possibile uniforme. Ogni compressa contiene 200 milioni di L. reuteri.
• Gruppo 2: aumentato apporto nella dieta di vitamina C tramite l’assunzione di alimenti consigliati quotidianamente. Ai soggetti è stato fornito un elenco di alimenti con le grammature relative, tra i quali scegliere quotidianamente per avere un apporto di vitamina C compreso tra 125 e 150mg. la dieta seguita dai partecipanti allo studio è stata libera. Gli alimenti consigliati con le relative grammature sono stati:
  • 250 ml di succo di arancia/die (125mg vitamina C)
  • 150gr di kiwi/die (127 mg vitamina C)
  • 100 gr di peperoni/die ( 150mg vitamina C in media)
  • 1 porzione di rucola + 100 gr pomodori/die ( 130 mg vitamina C)
• Gruppo 3: Vitamina C integratore da 500mg/die. È stato prescritto un integratore alimentare da 500mg di vitamina C ( Cebion 500mg, DompéPrimary srl, Milano, Italia) da assumere una volta al giorno la mattina secondo le indicazioni della casa farmaceutica produttrice. Successivamente lavare i denti.

Dopo 3 mesi (T1) i partecipanti allo studio sono stati nuovamente visitati da un igienista dentale o da un odontoiatra per rivalutare l’indice di sanguinamento e l’indice di placca di ogni singolo individuo ed annotarlo sul questionario relativo al soggetto visitato.

Successivamente è stato chiesto loro di ricompilare la prima parte del questionario per valutare: alvo, gonfiore addominale, mal di testa, qualità del sonno, ore di sonno e variazioni nel gusto.

ANALISI STATISTICA

L’analisi statistica è stata effettuata con l’utilizzo del software SPSS IBM 21.0 per windows (armonk,NY, IBM corp. USA).

Per verificare che ci fossero differenze significative per IS e IP tra i tempi all’interno dei trattamenti è stata effettuata l’analisi del Chi quadrato.

Per confrontare al baseline le differenze delle frequenze alimentari sono state effettuate le analisi T test per campioni indipendenti oppure ANOVA one way.

Al fine di verificare la presenza di correlazioni tra la frequenza giornaliera dell’assunzione degli alimenti con IP e IS, nonché tra IP e IS al baseline che dopo il trattamento, abbiamo effettuato un’analisi di correlazione bivariata secondo coefficiente di Spearman.

È stata utilizzata l’equazione di stima generalizzata GEE logistica ordinale ponendo come riferimento il gruppo Vitamina C per valutare i dati relativi ai sintomi dell’IBS e alla qualità e le ore di sonno.

Per valutare la qualità del sonno rispetto all’assunzione di frutta e verdura è stata utilizzata ANOVA one way.

Tutte le analisi statistiche sono state considerate statisticamente significative con p<0,05.

RISULTATI

Dai dati raccolti abbiamo ottenuto i seguenti risultati riguardo l’indice di sanguinamento:

Per valutare la variazione nel tempo (da T0 a T1) degli indici di sanguinamento parziali per ogni gruppo abbiamo diviso il campione in soggetti che avevano un indice di sanguinamento inferiore rilevato al T1 rispetto a quello rilevato al T0, e i soggetti il cui IS era rimasto invariato e/o era aumentato in valore assoluto al T1 rispetto al T0. (fig.3).

Figura 3. Variazione indice di sanguinamento in base a trattamento

Variazione indice di sanguinamento tra il baseline (T0) e il tempo 1 (T1) in base al trattamento effettuato ( probiotici, dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C e supplementazione con vitamina C (500mg)). Indice di sanguinamento (IS).

Abbiamo notato che tutti i soggetti del GRUPPO 1 hanno avuto una riduzione del sanguinamento rispetto al T0.

Nel GRUPPO 2 il 75% dei soggetti ha avuto una riduzione del sanguinamento e il 25% non ha avuto miglioramenti.

Nel GRUPPO 3 il 62,5% dei soggetti ha ottenuto un miglioramento dell’indice di sanguinamento e nel 37,5% il sanguinamento gengivale è rimasto invariato o è aumentato.

Abbiamo poi elaborato statisticamente i dati relativi all’IS, codificandolo in due gruppi come sanguinamento presente e sanguinamento non presente e abbiamo visto come è variato nel tempo.

Partiamo da una situazione in cui al T0 risultano tutti i 24 soggetti mostrano sanguinamento gengivale in quanto tutti presentano sanguinamento IS=1 o IS=2.

Nel GRUPPO 1 al T1 l’87,5% dei soggetti è risultato non avere sanguinamento.

 Nel GRUPPO 2 il 62,5% dei soggetti al T1 non ha mostrato sanguinamento né spontaneo né al sondaggio.

Nel GRUPPO 3 il 37,5% dei soggetti non mostrava sanguinamento gengivale al T1. (tab.1) (fig.4)

I dati relativi sono risultati essere statisticamente significativi per il GRUPPO 1 (p=0) per il GRUPPO 2 (p=0,01) ma non per il GRUPPO 3 (p=0,05). (tab.1)

Tabella 1. Variazione nel tempo (T0-T1) dell’indice di sanguinamento (IS) rispetto al trattamento ( probiotici, dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C e supplementazione con vitamina C (500mg).

*assenza di sanguinamento

** presenza di sanguinamento

I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

Figura 4. Variazione nel tempo (T0-T1) dell’indice di sanguinamento (IS) rispetto al trattamento ( probiotici, dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C e supplementazione con vitamina C (500mg).

IS=0 assenza di sanguinamento                                                    IS=1 IS=2 presenza di sanguinamento

Riguardo la variazione di IP nel tempo, abbiamo codificato il campione in base alla presenza o meno di placca: IP=0 placca assente, IP=1 e IP=2 placca presente. (tab.2) (fig.5)

Al T0 nel GRUPPO 1 e nel GRUPPO 3, il 75% dei soggetti risultava avere placca e il 100% nel GRUPPO2.

Al T1 nel GRUPPO 1 i soggetti privi di placca sono cresciuti fino a raggiungere il 75% del totale del gruppo rispetto al 25% al T0. Quindi c’è stato un miglioramento dei soggetti privi di placca del 300%.

Nel Gruppo 2 il 12,5% dei soggetti presentava un indice di placca paria zero al T1. L’incremento dei soggetti privi di placca è stato del 12,5% rispetto al T0.

Nel GRUPPO 3 si è passati dal 25% dei soggetti privi di placca al 50% dal T0 al T1 con un incremento del 200%. (tab.2)

I dati relativi alla variazione dell’IP codificato sono statisticamente significativi sono nel GRUPPO 1 (p=0,046). (tab.2)

Tabella 2 Variazione dell’indice di placca (IP) nel tempo (T0-T1) rispetto al trattamento ( probiotici, dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C e supplementazione con vitamina C (500mg).

*assenza di placca

**placca presente

 I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

Figura 5. Variazione dell’indice di placca (IP) nel tempo (T0-T1) rispetto al trattamento ( probiotici, dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C e supplementazione con vitamina C (500mg). Assenza di placca per IP=0, presenza di placca IP=1 e IP=2

I risultati riguardo la correlazione tra IP e IS a T0 mostrano una correlazione positiva nel GRUPPO 1. La correlazione tra IP e IS nel GRUPPO 2 e nel GRUPPO 3 risulta invece essere di tipo inverso. (tab.3)

Tabella 3 correlazione tra i valori dell’indice di sanguinamento (IS) e l’indice di placca (IP) al Tempo 0 (T0) rispetto al trattamento ( probiotici, dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C e supplementazione con vitamina C (500mg).

P= correlazione

I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

Questi dati non risultano però essere statisticamente significativi in quanto presentano un p>0,05: GRUPPO 1 p=0,73, GROPPO2 p=0,27, GRUPPO3 p=0,78.

Elaborando i dati al T1 è risultato esserci una correlazione diretta solo nel GRUPPO 3 e una correlazione inversa nel GRUPPO 1 e nel GRUPPO 2. (tab.5). I dati non sono risultati essere statisticamente significativi in quanto tutti mostrano un p>0,05: GRUPPO 1 p=0,61, GROPPO2 p=0,22, GRUPPO3 p=0,89.

Tabella 5. Correlazione tra i valori dell’indice di sanguinamento (IS) e l’indice di placca (IP) al Tempo 1 (T1) rispetto al trattamento ( probiotici, dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C e supplementazione con vitamina C (500mg).

P= correlazione

I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

I dati ottenuti dai questionari delle frequenze alimentari in termini mensili, sono stati divisi per 30 ottenendo il valore di assunzione dell’alimento o del gruppo di alimenti quotidianamente. Gli alimenti sono stati divisi in gruppi in base a caratteristiche comuni:

• Carboidrati complessi
• Zuccheri semplici
• Carne rossa
• Carne bianca
• Pesce magro
• Pesce grasso
• Legumi
• Uova
• Latte e derivati
• Verdure
• Frutta fresca
• Frutta secca

Elaborando i dati ottenuti dai questionari relativi alle abitudini alimentari con l’indice di placca al T0, abbiamo codificato il campione in base all’IP: placca non presente (IP=0) presenza di placca al sondaggio (IP=1) e placca visibile (IP=2). È risultato che i dati delle medie di assunzione degli alimenti fossero sovrapponibili nei tre gruppi come descritto dalla tabella 7. (fig.6,7,8)

Analizzando i dati relativi ai questionari sulla frequenza alimentare e correlandoli con l’indice di sanguinamento al T0 non sono stati osservati soggetti che non presentavano sanguinamento in quanto esclusi per i criteri di inclusione dello studio. Quindi sono stati presi in considerazione i soggetti con IS=1 e IS=2. È emerso che il pesce grasso sia assunto in maggiore quantità dal gruppo IS=2 come anche per la frutta fresca, la carne rossa e la frutta secca invece, risultano più consumate dal gruppo IS=1. (tab.5) (fig.9,1)

Analizzando i dati relativi le correlazioni tra i vari gruppi di alimenti e l’indice di placca e l’indice di sanguinamento al T0, sono risultati statisticamente significativi i dati relativi alla correlazione dell’IS e la frutta fresca. Questi mostrano una correlazione di tipo diretto tra di loro, (tab.6,7) verosimilmente legata alla presenza di zuccheri semplici.

Tabella 5. Media degli alimenti assunti giornalmente dai soggetti rispetto all’indice di placca (IP) e all’indice di sanguinamento (IS) al Tempo 0 (T0).

1 assenza di placca; 2 placca al sondaggio; 3 placca visibile; 4 sanguinamento al sondaggio; 5 sanguinamento spontaneo.

I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

Tabella 6. Significatività (p) nella correlazione tra alimenti assunti e indici di placca (IP) e sanguinamento (IS).

I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

Tabella 7. Coefficiente di significatività tra alimenti assunti e indici di placca (IP) e sanguinamento (IS).

I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

.

Figura 6. Media degli alimenti assunti dal gruppo con indice di placca IP=0 (non presente) al Tempo 0

Figura 7. Media degli alimenti assunti dal gruppo con indice di placca IP=1 (visibile al sondaggio) al Tempo 0.

Figura 8. Media degli alimenti assunti dal gruppo con indice di placca IP=2 (placca visibile) al Tempo 0

Figura 9. Media degli alimenti assunti dal gruppo con indice di sanguinamento IS=1 (al sondaggio) al Tempo 0 (T=0).

Figura 10. Media degli alimenti assunti dal gruppo con indice di sanguinamento IS=2 (spontaneo)  al Tempo 0 (T=0).

I dati relativi al gonfiore addominale, l’alvo, il mal di testa e la qualità del sonno non sono variati in modo significativo dal T0 al T1, né la loro variazione nel tempo è correlata al trattamento al T1 in modo statisticamente significativo. (tab.10).

L’alvo non risulta nella tabella 10 in quanto non ci sono state variazioni dal T0 al T1.

Tabella 10. Stime dei parametri dei dati relativi a gonfiore addominale, mal di testa e qualità del sonno rispetto alla terapia a base di probiotici e dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C

I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

I dati relativi alle ore di sonno non sono variati in modo significativo dal T0 al T1 (p >0,05), né la loro variazione nel tempo può essere correlata al trattamento al T1 in modo statisticamente significativo.

 Tabella 11. Confronti multipli rispetto la variazione delle ore di sonnorispetto al trattamento ( probiotici, dieta con alimenti contenenti alti valori di vitamina C e supplementazione con vitamina C (500mg).

I risultati sono considerati statisticamente significative ad un valore di p<0,05

DISCUSSIONE

L’integratore alimentare di vitamina C da 500 mg (Cebion 500mg) somministrato una volta al giorno ha apportato una riduzione del sanguinamento gengivale nel GRUPPO 3. Nello stesso gruppo c’è da sottolineare però una correlazione diretta tra indice di placca e indice di sanguinamento, anche se non statisticamente significativa. Questo risultato fa supporre che l’indice di sanguinamento si sia ridotto a causa della riduzione dell’indice di placca e non per alla terapia a base di vitamina C. Questo dato è in contraddizione con la letteratura riguardante l’azione della vitamina C sulla salute orale e più specificatamente sulla progressione della gengivite. Secondo una revisione del 2018 su l’uso dei nutraceutici nella salute orale, la vitamina C risulta avere un ruolo fondamentale per la sua azione antiossidante e al livello del sistema immunitario sulla riduzione dell’infiammazione, nello specifico della gengivite (111).

Probabilmente nel nostro studio, a causa del numero dei partecipanti e delle caratteristiche del campione (possibili interazioni con dieta libera dei soggetti e possibile inadempienze nella posologia) i dati non risultano essere in linea con le evidenze scientifiche.

I soggetti che hanno seguito una dieta ricca di alimenti contenenti vitamina C hanno avuto un discreto risultato sulla riduzione dell’indice di sanguinamento. Questo risultato è supportato dalla letteratura, la quale definisce che una dieta che fornisce 100-200 mg / die di vitamina C garantisce un’adeguata saturazione delle concentrazioni plasmatiche in individui sani e dovrebbe coprire i requisiti generali per la riduzione del rischio di malattia cronica (28) (29).

Considerando che il GRUPPO 3 ha avuto una riduzione dell’indice di sanguinamento più probabilmente per la correlazione diretta con l’indice di placca, rispetto alla terapia con vitamina C, si può supporre che la dieta seguita dal GRUPPO 2 non abbia apportato benefici perché ricca in vitamina C. Probabilmente i soggetti in studio hanno modificato le loro abitudini alimentari apportando alimenti nella dieta che solitamente non consumavano, determinando così una modificazione della flora batterica del cavo orale e un conseguente miglioramento dei parametri gengivali. Probabilmente i soggetti del GRUPPO 2 hanno sostituito alcuni alimenti che influenzano negativamente la progressione della malattia parodontale, con alimenti ricchi di fibre che invece risultano dalle evidenze scientifiche protettivi, come ad esempio la frutta (112). Uno studio condotto nel 2017 ha dimostrato come un’alimentazione ricca di alimenti che contengono quantità considerevoli di vitamina C, riduca il sanguinamento gengivale senza ridurre l’indice di placca. Gli alimenti consigliati da questo studio risultano essere gli stessi consumati dai nostri soggetti (kiwi, arance, peperoni)  (68).

Uno studio più completo potrebbe spiegare la correlazione tra gli alimenti consigliati ai soggetti da assumere quotidianamente e le caratteristiche qualitative della flora del cavo orale al T0 e dopo tre mesi al T1, specialmente se il campione fosse più numeroso.

Dai dati raccolti relativi alle abitudini alimentari dei soggetti al T0, non si evidenzia una significatività statistica nelle correlazioni tra alimenti e IP e tra alimenti e IS.

Non risulta infatti esserci una differenza sostanziale tra le medie di assunzione dei vari gruppi di alimenti rispetto ai gruppi codificati in base a indice di placca (placca non presente, placca rilevabile tramite sonda parodontale, placca visibile) e in base all’indice di sanguinamento (stimolato tramite sonda parodontale, spontaneo). Questo dato contraddice la letteratura a riguardo  (22) (23). Questa discrepanza può essere legata verosimilmente alle modalità della raccolta dei dati e al numero dei soggetti selezionati.

Numerosi studi hanno affrontato il tema delle terapie a base di probiotici per la cura dei sintomi della sindrome dell’intestino irritabile (IBS). Molti di questi dimostrano una correlazione diretta tra la terapia a base di probiotici, tra cui quelli composti da specie di Lattobacilli e bifidobbateri, e la riduzione dei sintomi dell’IBS. La maggior parte di questi studi però, non fornisce risultati dirimenti in quanto poco significativi statisticamente per il numero limitato di soggetti sottoposti alla terapia sperimentale (118). Avremo potuto aspettarci un miglioramento dell’alvo, del gonfiore addominale, nel gruppo che assumeva i probiotici, come anche in quello della dieta per un maggior apporto di fibre e dei benefici che avrebbero potuto apportare a livello intestinale. Probabilmente a causa del campione contenuto e della posologia dei probiotici non sufficiente per una colonizzazione intestinale, non abbiamo rilevato effetti con valori statisticamente significativi. Non sono stati statisticamente significativi anche le correlazioni tra l’aumentato apporto nella dieta di alimenti contenenti vitamina C e i sintomi tipici dell’IBS. Questo risultato è in contrasto con la letteratura a riguardo, probabilmente a causa del numero dei partecipanti allo studio e per le eventuali interazioni non considerate, come ad esempio una dieta non controllata e non studiata al T1.

Indagando le ore di sonno effettive non c’è stata una correlazione statisticamente significativa al T0 tra i soggetti dello studio e le abitudini alimentari ricavate dal questionario delle frequenze alimentari di frutta e verdura al T0, né una correlazione statisticamente significativa con la terapia somministrata e la variazione dei dati relativi alle ore di sonno nel tempo.

La correlazione tra terapie e variazione nel tempo della qualità del sonno non è stata statisticamente significativa.

Ci saremmo potuti aspettare una correlazione diretta tra assunzione di frutta e verdura o nella terapia con dieta modificata e i dati relativi alla variazione della qualità e delle ore del sonno, in linea con i dati ricavati dalla letteratura a riguardo.

Una correlazione diretta statisticamente significativa tra la quantità di frutta e verdura (FV) e la qualità e durata del sonno è stata dimostrata da diversi studi: le donne con una durata del sonno breve e lunga avevano una bassa assunzione di FV negli Stati Uniti o a Porto Rico (119) ,la breve durata del sonno è stata associata a comportamenti legati all’obesità, compreso il basso consumo di FV nelle comunità rurali di Missouri, Tennessee e Arkansas (120), in uno studio (121) è stata misurata l’associazione tra la qualità del sonno e la dieta e ha osservato che la scarsa qualità del sonno era significativamente associato con basso apporto di verdure totali, verdure verdi, gialle e altri ortaggi.

Uno studio con un campione di soggetti più numeroso e utilizzando diari alimentari giornalieri in un intervallo di tempo, potrebbe fornire dati dirimenti riguardo la correlazione tra apporto dei vari gruppi di alimenti, i sintomi dell’IBS, la qualità del sonno, l’infiammazione gengivale così da poter stilare dei protocolli terapeutici per la cura di sintomi diversi apportando modifiche nella scelta degli alimenti della dieta.

Uno studio volto ad indagare l’influenza dell’uso di integratori alimentari a base di probiotici o di vitamina C sugli stessi aspetti, potrebbe apportare dei dati significativi sottoponendo un gruppo di individui più numero alle stesse posologie di integratori utilizzate nel nostro studio ma imponendo loro una dieta non libera per evitare che questa possa influenzare i dati rendendoli statisticamente non significativi.

CONCLUSIONI

I risultati di questo studio hanno dimostrato che una terapia a base di probiotici orosolubili può ridurre significativamente l’infiammazione gengivale e parodontale in un intervallo di tempo clinicamente importante senza cambiamenti significativi nell’indice di placca. I risultati di questo studio sono in accordo con la letteratura a riguardo mettendo in discussione l’associazione positiva tra placca e infiammazione gengivale in un ambiente microbiologico mutato. Sebbene anche gli effetti del gruppo sottoposto ad una dieta modificata fossero significativi da un punto di vista statistico, è difficile determinare in retrospettiva quale elemento dietetico abbia avuto il maggiore impatto sui parametri clinici.

In totale, i risultati supportano l’ipotesi che un apporto maggiore di alimenti che contengono vitamina C e una terapia a base di probiotici orosolubili riduca l’incidenza della malattia parodontale. Dal nostro studio non è possibile comunque stabilire una componente dietetica specifica per questa diminuzione dell’infiammazione parodontale. I risultati devono probabilmente essere considerati come una somma di inibizione dei processi infiammatori e aumento della loro risoluzione determinata dai vari nutraceutici contenuti negli alimenti consigliati.

I limiti primari di questo studio possono essere visti nella piccola dimensione del campione, non risultando essere una popolazione rappresentativa, così come con l’assunzione piuttosto incontrollata di componenti alimentari legati alla dieta libera condotta dai partecipanti allo studio.

ari di questo studio possono essere visti nella piccola dimensione del campione, non risultando essere una popolazione rappresentativa, così come con l’assunzione piuttosto incontrollata di componenti alimentari legati alla dieta libera condotta dai partecipanti allo studio.