Associazione tra nutrizione e malattia parodontale: il punto della situazione

 

OBIETTIVI: Scopo del presente articolo è analizzare le conseguenze e le associazioni tra salute parodontale e corretta ed equilibrata assunzione di aminoacidi, minerali e vitamine. Evidenziare come l’Odontoiatra può essere efficace nel migliorare la risposta immunitaria attraverso una corretta alimentazione e mettere in evidenza il ruolo determinante dell’odontoiatra.

 

MATERIALI E METODI: Il presente articolo è stato condotto attraverso una analisi della letteratura basandosi su dati epidemiologici internazionali.

 

Sono stati valutati tutti i danni e benefici da carenze di aminoacidi, vitamine e minerali sui tessuti molli e duri del cavo orale.

 

CONCLUSIONI: Non vi è evidenza scientifica per confermare un possibile effetto tra l’assunzione alimentare di minerali ed il rischio di sviluppare o aggravare la malattia parodontale. È evidente però che il livello ridotto di alcuni nutrienti (in particolare micronutrienti) compromette la salute parodontale.

 

Autori:

Alberto Maria Pujia (ricercatore MED/28 presso Università degli studi di Roma “Tor Vergata”); autore di riferimento Via Flaminia Nuova 238 – 00191 ROMA

 

Alessandro Mario Greco (Libero professionista in Roma);

 

Antonino de Lorenzo (Professore Ordinario di Alimentazione e Nutrizione Uman presso Università degli studi di Roma “Tor Vergata”)

 

Leonzio Fortunato (Professore Associato MED/28 presso Università degli studi di Catanzaro “Magna Graecia”)

 

INTRODUZIONE

La parodontite è definita come “una malattia infiammatoria dei tessuti di sostegno dei denti causati
da microrganismi specifici o gruppi di microrganismi specifici, con conseguente progressiva distruzione del legamento parodontale e osso alveolare con un aumento di sondaggio e formazione di tasche di profondità variabile e recessione ossea, o entrambi”¹.

Se non trattata, porta alla perdita progressiva dell’osso alveolare e perdita dei denti.

La malattia parodontale è un problema globale che colpisce circa 743 milioni di persone in tutto il mondo ed è considerato essere una causa primaria di perdita dei denti in età avanzata. La gengivite è un prerequisito essenziale per lo sviluppo della malattia parodontale ed è correlata anche alla perdita dei denti a lungo termine.

I principali microrganismi implicati nella malattia parodontale sono i batteri complessi Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsizia, e Treponema denticola. Inoltre, nelle tasche parodontali, sono state trovate specie quali: Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens, micros Peptostreptococcus, e Campylobacter.

Nel 2016 è stato organizzato l’EFP Perio workshop, in collaborazione con l’Organizzazione europea per la ricerca della carie (ORCA) che si è concentra sul rapporto tra carie e malattie parodontali.

Durante il workshop, 75 esperti invitati dalle due organizzazioni hanno esaminato le prove disponibili sui legami comuni tra queste importanti condizioni orali. Sono state sottolineate le cause e i fattori di rischio associati e gli aspetti di prevenzione che possono influenzare sia le malattie parodontali che le carie.

 

DISCUSSIONE

La correlazione tra nutrizione e malattia parodontale è alquanto controversa per diverse ragioni; tuttavia, benché si riconosca nella placca batterica il principale agente eziologico della parodontite, un’alimentazione inadeguata può agire negativamente sulla malattia.

In uno studio, punto di riferimento per la malattia parodontale, del 1965 di Löe² e colleghi, ed in altri studi quali quello di Brecx et al³ e Baumgartner et al⁴, hanno dimostrato l’influenza della placca dentale come principale fattore eziologico per l’infiammazione gengivale e dimostrando inoltre un peggioramento della gengivite quando i partecipanti allo studio sospendevano le procedure di igiene orale.

Gli autori concludono che il protocollo di gengivite sperimentale non è applicabile se la dieta non include i carboidrati raffinati. Pertanto la dieta sembra avere un profondo impatto sulla gengiva e sulla reazione infiammatoria parodontale.

Le influenze sono in rapporto ai meccanismi di riparazione e di difesa dell’organismo, i quali risentono di:

• diminuita attività fagocitaria dei granulociti,
• modificazione della risposta immunitaria,
• disturbi della sintesi delle prostaglandine,
• alterazioni epiteliali.

 

Una malnutrizione, che compromette tali meccanismi, determina una reazione tissutale che si identifica in un aumento della permeabilità della mucosa orale la cui integrità rientra tra gli elementi di difesa degli ospiti per il mantenimento della salute orale, unitamente a risposta immunitaria ottimale, alla composizione della saliva, alla produzione del fluido salivare e alla rapidità d’avvio del processo riparativo.

La capacità di riparazione dei tessuti orali dipenderà sia dall’efficacia della risposta immunitaria infiammatoria, sia da un’alimentazione adeguata, ricca di aminoacidi, vitamine e zinco.

Uno squilibrio alimentare, ovviamente, non può di per sé causare la malattia parodontale in assenza di un primum movens, ossia la placca batterica, può però modificarne la gravità e l’estensione, alterando la resistenza dell’organismo ospite ed il potenziale riparativo dei tessuti.

Una varietà di sostanze nutritive hanno un impatto importante sulla salute parodontale e li possiamo identificare in due tipi:

• micronutrienti
• macronutrienti

I micronutrienti sono i componenti di alimenti che sono richiesti in piccole quantità o tracce. La dieta umana contiene un numero di antiossidanti in forma di micronutrienti e questi includono la vitamina A (carotenoidi e beta-carotene), la vitamina C (acido ascorbico), la vitamina E (tocoferolo), il glutatione e la melatonina.

I Macronutrienti sono nutrienti necessari in grandi quantità, per esempio minerali, proteine, carboidrati e grassi oltre a ossigeno e acqua. L’assunzione, ad esempio, di carboidrati è stato coinvolto nella formazione della malattia parodontale associata a carie dentali.

I macronutrienti che possono avere effetto sullo stato antiossidante e sui processi infiammatori devono essere considerati per la prevenzione o per il miglioramento della malattia parodontale. Diete ricche di grassi saturi o ipercaloriche, che aumentare lo stress ossidativo o influenzano il sistema immunitario devono essere evitati per prevenire anche la malattia parodontale⁵.

Il rapporto tra nutrizione e salute orale è ormai ben noto. Ad esempio, una dieta zuccherina favorisce la formazione di placca e porta alla insorgenza o peggioramento della carie in relazione ad una scarsa igiene orale. Anche il forte legame tra obesità e malattie parodontali sono stati riportati in letteratura. In effetti, un contenuto di grasso corporeo più elevato è stato associato ad un maggiore sanguinamento gengivale nei pazienti più anziani. Al contrario, i grassi polinsaturi (come omega-3) hanno dimostrato di avere un effetto positivo sulla salute parodontale⁶.

Altri studi condotti su ratti nel 1950 sulla privazione di proteine, ha portato al risultati di avere la rottura dei legamenti parodontali, la degenerazione dei tessuti gengivali e il riassorbimento dell’osso alveolare. Ancora un recente studio condotto in Danimarca ha suggerito una relazione inversa tra una alta assunzione di proteine e parodontite^7-8.

Esaminando la letteratura, possiamo trovare diverse raccomandazioni dietetiche per il beneficio della salute dei tessuti parodontali, quali ad esempio una riduzione dei carboidrati e un’assunzione supplementare di acidi grassi omega-3, vitamina C, vitamina D, antiossidanti e fibre⁹. Ancora più importante, l’eccessiva assunzione di carboidrati sembra promuovere la disbiosi orale e croniche malattie infiammatorie. Invece, la riduzione clinica di carboidrati sembra ridurre l’infiammazione gengivale.

Studi in vitro hanno dimostrato che elevati livelli di glucosio promuovono l’apoptosi cellulare e inibiscono la proliferazione delle cellule del legamento parodontale e diversi studi hanno dimostrato che l’apporto di vitamine C e D sembrano svolgere un ruolo importante nella gengivite e nella infiammazione parodontale¹⁰. La vitamina C è stata descritta come una vitamina importante per il e parodonto. La sua mancanza eccessiva provoca lo scorbuto, che è accompagnata da una severa malattia parodontale e perdita di massa ossea.

Ultimo ma non meno importante, il ruolo degli antiossidanti nella dieta che sembrano essere rilevanti per diversi processi riguardanti un’adeguata reazione sistemica allo stress ossidativo, studi clinici e in vitro hanno mostrato effetti positivi sui tessuti parodontali²¹.

Oltre a questi elementi locali, una serie di fattori sistemici quali diabete, le malattie cardiovascolari, e la gravidanza sono stati associati con la parodontite.

Nel corso di un simposio internazionale, nell’ambito della Joslin Sunstar Diabetes Education Intiative (JSDEI), si è approfondito il legame tra diabete e salute orale, proponendo un importante approccio multidisciplinare alla cura del diabete – una malattia metabolica che affligge diversi milioni di persone nel mondo.

Una dieta ricca di grassi e povera di antiossidanti e un indice glicemico alto influiscono negativamente sull’azione dell’insulina. Al contrario, una modifica positiva dello stile di vita ha un effetto di immuno-modulazione, con attivazione dei segnali intracellulari e un miglioramento dell’insulino-resistenza.

In effetti, da una parte, la parodontite risulta collegata a un peggioramento del controllo glicemico negli individui affetti da diabete, nonché a un maggior rischio di complicanze diabetiche, quali le malattie coronariche e cardiache, renali e ad un’aumentata mortalità. Dall’altra, la malattia parodontale è una complicanza del diabete e, di conseguenza, in caso di diabete non controllato, il paziente risulta essere a maggior rischio di malattia parodontale grave. Come emerso dal simposio, il trattamento della malattia parodontale nei pazienti diabetici può migliorare il controllo glicemico, migliorando la sensibilità all’insulina. Di conseguenza, è fondamentale includere nella cura globale dei pazienti diabetici anche la gestione della malattia parodontale.

Quindi, è di assoluta importanza sviluppare strategie di screening al fine di trattare i pazienti da diverse prospettive.

 

Altro problema, spesso sottovalutato per lo sviluppo della malattia parodontale, è la correlazione tra questa e il sovrappeso. Infatti, con la sua crescente diffusione, l’obesità sta emergendo come un problema di salute serio in tutto il mondo. L’obesità è stato documentato come fattore di rischio per una serie di malattie sistemiche con un background infiammatorio.

Uno studio longitudinale a 5 anni in Giappone ha individuato una correlazione positiva tra indice di massa corporea (BMI) e incidenza della malattia parodontale¹¹.

L’obesità è in genere associato ad uno stile di vita non sana, come ad esempio una dieta ad alto contenuto calorico e scarsa attività fisica, e la modifica di questi comportamenti è essenziale per prevenirla¹². Inoltre, è stato riportato che i comportamenti di salute orale sono associati con il comportamento generale di salute, in particolare, la frequenza di spazzolamento dei denti è un indicatore del comportamento dello stato di salute generale. Inoltre, altri studi precedenti hanno attestato che una più bassa frequenza di spazzolamento dei denti è associata a fattori di rischio cardiovascolare e alla sindrome metabolica.

 

RUOLO DEI PRINCIPALI NUTRIENTI NEL TESSUTO PARODONTALE

CARBOIDRATI E SALUTE PARODONTALE

Durante lo sviluppo dei denti, gli alimenti forniscono gli elementi nutrizionali che possono influenzare la maturazione della dentina e smalto. Successivamente, quando i denti sono erotti, gli alimenti possono influenzare il mantenimento della loro struttura attraverso gli effetti dietetici.

La placca è un biofilm di glicoproteine, mucina, e batteri che aderisce alle superfici dei denti. Se la placca rimane adesa ai denti per più giorni, mineralizza a formare il calcolo che ha una superficie porosa adatta alla crescita di batteri patogeni parodontali compresi Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsizia, e Treponema denticola.

L’assunzione di zucchero è da tempo riconosciuto come il principale fattore che contribuisce alla formazione della placca. E’ stato osservato che il saccarosio è più cariogeno del fruttosio e glucosio. Gli zuccheri in generale contribuiscono a formare carie dentale e malattia parodontale perché i batteri fermentandoli producono acido, che porta alla demineralizzazione della struttura dura del dente.

Gli studi, ancora, hanno evidenziato che il lattosio è meno cariogeno rispetto ad altri zuccheri¹¹.

VITAMINE

Le vitamine sono essenziali per la salute generale e il funzionamento normale dell’organismo. Allo stesso modo, varie vitamine sono necessaria per il mantenimento dei tessuti orali e parodontali. Ma la carenza nutrizionale di vitamine si manifestano anche in danni come lo scorbuto e rachitismo.

La vitamina D è necessaria per una serie di funzioni essenziali nel corpo. Migliorano l’assorbimento
di minerali tra cui calcio, magnesio, ferro, fosfato e zinco nell’intestino. Negli esseri umani, ci sono due gruppi importanti di vitamina D, vitamina D₂ (colecalciferolo) e D₃ (ergocalciferolo).

Studi clinici hanno suggerito che una carenza nella dieta di vitamina D porta ad infiammazione parodontale e un ritardo nella loro guarigione post-chirurgica. Tuttavia, altri studi clinici non hanno trovato un legame significativo tra i livelli di vitamina D nel siero e la salute parodontale. Ma, quando la correlazione tra i livelli sierici di vitamina D e la progressione della malattia è stata studiata in soggetti oltre 60 anni di età, è stata osservata una relazione inversa¹⁴.

 

La Vitamina C (acido ascorbico) è necessaria soprattutto per la sintesi del collagene e impedisce anche un danno ossidativo. Lo scorbuto, identificato per la prima volta da Sir Thomas Barlow nel 1883, è il nome dato alla malattia causata dalla carenza di vitamina C che oltre a malessere generale, letargia e macchie sulla pelle, provoca alcune caratteristiche lesioni ai tessuti parodontali quali il sanguinamento e una gengiva infiammata e dolorosa. Studi in vitro suggeriscono che applicazioni locali di vitamina C e sale di magnesio migliorano non solo la sintesi del collagene, ma possono anche diminuire l’infiammazione dei fibroblasti gengivali¹⁵.

 

PROTEINE

Una carenza proteica, in presenza di lesioni parodontali, riduce la velocità di riparazione del tessuto osseo e connettivale, causando un ritardo nel processo di guarigione. Non sembra, comunque, avere nessuna influenza sull’attacco epiteliale, né dare avvio ad una reazione infiammatoria locale.

Per ciò che riguarda i minerali e oligoelementi, possiamo dire che: i minerali sono elementi (diversi da ossigeno, carbonio, azoto e idrogeno) richiesti dall’organismo per una normale funzione di sopravvivenza. Ad esempio, calcio, fosforo, potassio, zolfo, sodio, cloro e magnesio sono necessari in abbondanza. Mentre Ferro, cobalto, rame, zinco, manganese, molibdeno, iodio, bromo e selenio sono necessari in piccole concentrazioni.

La carenza di questi minerali ha implicazioni indirette sulla salute parodontale.

 

CALCIO

Il calcio è necessaria per il normale funzionamento dei muscoli e sistemi del corpo. Inoltre, il calcio è essenziale per il mantenimento e la formazione di tessuti calcificati come le ossa e i denti. Ancora, è necessario anche per il normale funzionamento delle cellule del sangue. Le fonti alimentari di calcio sono prodotti lattiero-caseari, verdure a foglia, noci e semi. Una mancanza di calcio (ipocalcemia) può portare ad aritmie cardiache, convulsioni, tetania, e intorpidimento e/o formicolio alle mani, piedi e intorno alle labbra.

Una carenza di calcio nella dieta può avere un impatto sulla salute del parodonto. La Co-supplementazione di calcio e vitamina D è comunemente usato e ha un effetto positivo anche sul parodonto.

Uno studio¹³ condotto su pazienti danesi più anziani ha indicato che una maggiore assunzione di prodotti lattiero-caseari diminuisce la gravità della parodontite in età adulta. Analogamente, un recente studio ha evidenziato una relazione inversa tra assunzione di calcio e parodontite tra gli adulti danesi.
È stato stabilito che l’applicazione locale di calcio, in forma di idrossiapatite, migliora la osteointegrazione degli impianti dentali. Tuttavia la letteratura riguardante l’effetto della dieta e supplemento di calcio in terapia parodontale chirurgica e nella osteointegrazione degli impianti dentali è controversa.

 

MAGNESIO

Il magnesio è necessaria per il metabolismo cellulare e la manutenzione e la formazione di osso. La carenza di magnesio interferisce con l’ormone paratiroideo e influisce direttamente sull’osso con conseguente osteoporosi. Integratori di magnesio hanno dimostrato di ridurre l’incidenza di fratture in pazienti osteoporotici, indicando il loro effetto positivo sul mantenimento delle ossa.
Tuttavia, l’effetto del magnesio nella dieta sulla salute parodontale è ancora poco chiaro. Finora, solo uno studio ha suggerito un effetto positivo di diete ricche di magnesio nella terapia parodontale non chirurgica¹¹. Pertanto, è necessario un maggior approfondimento per verificare l’effetto del magnesio nella dieta sulla salute parodontale.

 

CONCLUSIONI

I risultati messi in evidenza in questa recensione, nel complesso, hanno una molteplice interpretazione dal momento che gli studi a nostra disposizione sono tanti ma pochi nello specifico argomento. Questo rende difficile trarre conclusioni sul ruolo dei diversi minerali nella malattia parodontale, in particolare per i meno studiati. Nella maggior parte dei casi ci sono poche prove in relazione tra una assunzione di minerali, come terapia o nella nutrizione e lo stato di salute parodontale.

Eccesso o carenza di nutrienti di solito portano a patologie o stati fisiologici multifattoriali, così spesso abbiamo solo informazioni di relazioni segnalati tra stato nutrizionale e la malattia che sono il risultato tipico di un effetto soglia.

Tra i minerali valutati, il calcio è ampiamente rappresentato nelle varie pubblicazioni presi in esame.

Questo minerale svolge una funzione strutturale chiave come componente dei cristalli di idrossiapatite di denti e ossa. L’effetto delle modificazioni di calcio nella dieta è stato ampiamente dimostrato nelle problematiche sistemiche, con riduzioni dei tassi di incidenza di riduzione di massa ossea e fratture osteoporotiche nelle persone anziane determinate da livelli di assunzione di calcio di almeno 1000 mg al giorno in combinazione con la vitamina D.

In conseguenza della sua funzione e grazie agli effetti a livello sistemico, è stato suggerito che un’adeguata assunzione di calcio riduce i rischi di perdita di massa ossea orale e limita la malattia parodontale.

L’eterogeneità dei dati e studi, così come la mancanza di ricerca sull’effetto di alcuni minerali, in generale, porta alla conclusione che non vi è evidenza scientifica per confermare un possibile effetto tra l’assunzione alimentare di minerali ed il rischio di sviluppare o aggravare la malattia parodontale.

In ogni caso, è raccomandabile che i pazienti non soffrano di una carenza nutrizionale specifica.

Tra tutti i minerali, l’assunzione di calcio con la dieta sembra importante nel mantenere sano l’osso alveolare, allo stesso modo, è importante mantenendo adeguate proporzioni nella dieta, oltre al calcio, di minerali che possono influenzare il metabolismo osseo e del calcio stesso, vale a dire, il magnesio e il fosforo.

Inoltre, alcune osservazioni suggeriscono che tutti quei minerali che svolgono un ruolo importante sul sistema immunitario (magnesio, zinco e rame) e/o sui sistemi antiossidanti (magnesio, zinco, rame, manganese o selenio) dovranno essere presi in considerazione per la ricerca futura.

Sebbene non ci siano prove per indicare in modo indiscriminato che l’aumento dell’assunzione di minerali indicati riduce o aiuta la malattia parodontale, sembra comunque ragionevole suggerire integratori minerali quando i pazienti mostrano un inadeguato stato nutrizionale.

Anche se alcuni studi suggeriscono che il miglioramento della nutrizione e l’integrazione di vitamine e minerali, in particolare la vitamina C e il Calcio, possono contribuire al miglioramento della salute parodontale, esistono una serie di limitazioni nella ricerca corrente che deve essere superato.

Gli studi riportati sono troppo pochi per indicare la dose dei supplementi terapeutici da utilizzare in aggiunta alla terapia parodontale. Quindi, sono necessari studi a lungo termine per accertare gli effetti diretti degli integratori alimentari sui risultati positivi sulle malattie parodontali.

Analizzato che la parodontite in pazienti con diabete non controllato può portare a complicanze, è necessario che parodontologi, dentisti e igienisti dentali vengano coinvolti nel trattamento dei pazienti diabetici insieme a diabetologi, nutrizionisti e medici per completare l’approccio multidisciplinare per una moderna gestione del paziente¹⁶. Gli specialisti del settore dentale non devono limitarsi alla cura delle malattie parodontali, ma anche informare i pazienti sull’importanza di una corretta alimentazione, della riduzione del peso corporeo e dell’attività fisica. Inoltre, devono rivestire un ruolo specifico nell’identificare i pazienti a rischio di diabete e malattia parodontale da problematiche generali, in quanto il consiglio del dentista di recarsi da un medico offre un’ulteriore opportunità di contribuire alla diagnosi precoce e al conseguente trattamento immediato.

BIBLIOGRAFIA

1. Newman, G.M.; Takei, H.H.; Klokkevold, R.P.; Carranza, A.F. Carranza’s Clinical Periodontology. Classification of Diseases and Conditions Affecting the Periodontium. In Carranza’s Clinical Periodontology, 12th ed.; Michael, G.N., Henry, H.T., Perry, R.K., Fermín, A.C., Eds.; Elsevier: Amsterdam, The Netherlands, 2012; pp. 45–67.

2. Löe H, Theilade E, Jensen SB. “Experimental gingivitis in man.” J Periodontol. 1965;36:177–87.

3. Brecx MC, Fröhlicher I, Gehr P, Lang NP. “Stereological observations on long-term experimental gingivitis in man”. J Clin Periodontol. 1988;15:621–7.

4. Baumgartner S, Imfeld T, Schicht O, Rath C, Persson RE, Persson GR. “The impact of the stone age diet on gingival conditions in the absence of oral hygiene”. J Periodontol. 2009;80:759–68.

5. Alfonso Varela-López, Francesca Giampieri, Pedro Bullón, Maurizio Battino and José L. Quiles: “Role of Lipids in the Onset, Progression and Treatment of Periodontal Disease. A Systematic Review of Studies in Humans” International Journal of Molecular Sciences 2016, 17; 1-13;

6. Schifferle, R.E. “Periodontal disease and nutrition: Separating the evidence from current fads. Periodontol.” 2000 2009, 50, 78–89.

7. Chawla, T.N.; Glickman, I. Protein deprivation and the periodontal structures of the albino rat. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1951, 4, 578–602.

8. Stahl, S.S.; Sandler, H.C.; Cahn, L. The effects of protein deprivation upon the oral tissues of the rat and particularly upon periodontal structures under irritation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1955, 8, 760–768.

9. Samara Joy Nielsen, Maria Angelica Trak-Fellermeier, Kaumudi Joshipura, and Bruce A Dye: “Dietary Fiber Intake Is Inversely Associated with Periodontal Disease among US Adults” The Journal of Nutrition. First published ahead of print October 26, 2016.

10. Shariq Najeeb, Muhammad Sohail Zafar, Zohaib Khurshid, Sana Zohaib and Khalid Almas “The Role of Nutrition in Periodontal Health: An Update” Nutrients 2016, 8, 530;

11. Alfonso Varela-López, Francesca Giampieri, Pedro Bullón, Maurizio Battino and José L. Quiles, “A Systematic Review on the Implication of Minerals in the Onset, Severity and Treatment of Periodontal Disease”

12. M. Pujia, L.Fortunato, P.Gualtieri, M. Costacurta, G. Merra, S.Cascapera, M. Calvani: “The Probiotics in dentistry: a narrative review” European Review for Medical and Pharmacological Sciences.2016;

13. Adegboye, A.R.A.; Christensen, L.B.; Holm-Pedersen, P.; Avlund, K.; Boucher, B.J.; Heitmann, B.L. Intake of dairy products in relation to periodontitis in older Danish adults. Nutrients 2012, 4, 1219–1229

14. Nebel D, Svensson D, Arosenius K, Larsson E, Jönsson D, Nilsson B-O. 1α,25-dihydroxyvitamin D3 promotes osteogenic activity and downregulates proinflammatory cytokine expression in human periodontal ligament cells. J Periodont Res. 2014;34:299-304;

15. Rekha, C.; Poornima, G.; Manasa, M.; Abhipsa, V.; Devi, J.P.; Kumar, H.T.V.; Kekuda, T.R.P. Ascorbic acid, total phenol content and antioxidant activity of fresh juices of four ripe and unripe citrus fruits. Chem. Sci. Trans. 2012, 1, 303–310.

16. Preshaw, P.M.; Alba, A.L.; Herrera, D.; Jepsen, S.; Konstantinidis, A.; Makrilakis, K.; Taylor, R. Periodontitis and diabetes: A two-way relationship. Diabetologia 2012, 55, 21–31.

17. Enwonwu, C.O.; Phillips, R.S.; Falkler, W.A. Nutrition and oral infectious diseases: State of the science. Compend. Contin. Educ. Dent. 1995, 23, 431–448.

18. Dixon, D.; Hildebolt, C.F.; Miley, D.D.; Garcia, M.N.; Pilgram, T.K.; Couture, R.; Anderson Spearie, C., Civitelli, R.: “Calcium and vitamin D use among adults in periodontal disease maintenance programmes. Br. Dent. J. 2009, 206, 627–631.

19. Raindi, D.: “Nutrition and Periodontal Disease”. Dent. Update 2015, 43, 66–68.

20. Kulkarni, V.; Bhatavadekar, N.B.; Uttamani, J.R. The effect of nutrition on periodontal disease: A systematic review. J. Calif. Dent. Assoc. 2014, 42, 302–311.

21. van der Putten, G.-J.; Vanobbergen, J.; De Visschere, L.; Schols, J.; de Baat, C. Association of some specific nutrient deficiencies with periodontal disease in elderly people: A systematic literature review. Nutrtion 2009, 25, 717–722.

22. Schifferle, R.E. Nutrition and periodontal disease. Dent. Clin. N. Am. 2005, 49, 595–610.

23. Armitage, G.C.; Robertson, P.B. The Biology, Prevention, Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases: Scientific Advances in the United States. J. Am. Dent. Assoc. 2009, 140, 36S–43S.

24. Pihlstrom, B.L.; Michalowicz, B.S.; Johnson, N.W. Periodontal diseases. Lancet 2005, 366, 1809–1820.

25. Dietrich, T.; Sharma, P.; Walter, C.; Weston, P.; Beck, J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease. J. Clin. Periodontol. 2013, 40, 70–84.

26. Ritchie, C.S.; Kinane, D.F. “Nutrition, inflammation, and periodontal disease”. Nutrition 2003, 19, 475.

27. Chapple ILC, Milward MR, Ling-Mountford N, Weston P, Carter K, Askey K, et al. Adjunctive daily supplementation with encapsulated fruit, vegetable and berry juice powder concentrates and clinical periodontal outcomes: a double-blind RCT. J Clin Periodontol. 2012;39:62–72.

28. Jun-Beom Park, Ga Eun Nam, Kyungdo Han, Youngyung Ko, Yong-Gyu Park: “Obesity in relation to oral health behaviors: An analysis of the Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2008-2010” Experimental and Therapeutic Medicine 12: 3093-3100, 2016;

29. P. Woelber, K. Bremer, K. Vach, D. König, E. Hellwig, P. Ratka-Krüger, A. Al-Ahmad and C. Tennert: “An oral health optimized diet can reduce gingival and periodontal inflammation in humans – a randomized controlled pilot study” BMC Oral Health (2017) 1-8;